TJMG determina que plano cubra cirurgia oftalmológica de segurada

A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou sentença dada pela juíza Régia Ferreira de Lima, da 3ª Vara Cível de Uberaba, e determinou que a Unimed Uberaba autorize e arque com os custos de cirurgia oftalmológica, indicada para tratamento de hipermetropia de segurada. O plano de saúde havia recusado a cobertura, alegando que se tratava de cirurgia estética, não prevista no contrato.

A segurada é titular do plano de saúde desde novembro de 1997 e alega no processo que em agosto de 2010 seu oftalmologista indicou cirurgia para correção de hipermetropia, mas a Unimed informou que o procedimento não estava previsto no contrato. Em junho de 2011, a juíza Régia havia determinado que o plano de saúde autorizasse e cobrisse a cirurgia. No entanto, inconformada, a Unimed Uberaba recorreu ao Tribunal de Justiça, declarando que o contrato prevê cláusula de cobertura de consultas oftalmológicas, “mas não cirurgia para fins estéticos”. Argumentou ainda que ofereceu à segurada a adaptação de seu plano de saúde, conforme estabelecido pela Resolução Normativa RN 64, de 2003, mas ela teria confirmado seu interesse em permanecer com o contrato original, que não prevê a cobertura de cirurgia corretiva de miopia e hipermetropia.

Para o relator do recurso, o desembargador Gutemberg da Mota e Silva, “o fato de a segurada ter optado por continuar com o plano de saúde antigo não o exclui da proteção da Lei 9.656/98, já que a opção de permanecer com o contrato antigo implicitamente o renovou, sendo abrangido pelas disposições da nova lei”. Segundo ele, a lei estabelece as hipóteses de responsabilidade obrigatória que todo plano de saúde deve conter, excluindo procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Mota e Silva destaca ainda que “a doença oftalmológica da segurada se encontra listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde, incluída na previsão de cobertura obrigatória estabelecida na citada lei”. Sendo assim, a cirurgia “deve ser coberta pelo plano de saúde, não havendo nenhuma justificativa para sua negativa.” O voto foi seguido também pelos desembargadores Veiga de Oliveira e Mariângela Meyer.