TJMG condena de plano de saúde a ressarcir R$ 101 mil à família de paciente

Desembargadores da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmaram decisão de primeira instância que condenou a Unimed Uberaba a ressarcir o valor de mais de R$101 mil à família de paciente que precisou ser transferida para Hospital Oswaldo Cruz para tratamento de urgência. A decisão inicial foi deferida pela então juíza da 4ª Vara Cível, Andreísa Alvarenga Martinoli Alves, em processo movido pela família da paciente. Mas ainda cabe recurso contra esta decisão.   Consta nos autos que no dia 13 de março de 2013 a paciente já falecida foi internada no Hospital São Marcos, em Uberaba, “com quadro de dispneia, tosse e febre, evoluindo para dispneia de repouso. Recém-chegada de viagem internacional dos Estados Unidos, de região de surto de gripe por H2N3”. Devido à gravidade do caso clínico, como insuficiência respiratória aguda, e as limitações diagnósticas do serviço em Uberaba, o médico que a atendeu solicitou a transferência urgente para o Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo, via transporte em UTI aérea.   O plano de saúde negou o reembolso do tratamento à família da paciente, alegando que “o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário de plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada”. Alegou ainda que, neste caso, o procedimento seria eletivo e que o tratamento deveria ter sido realizado em Uberaba ou em outra instituição hospitalar cooperada, posto que não se encontrava em situação de urgência ou emergência. Com a decisão favorável à família para o reembolso, proferida em primeira instância, a cooperativa médica recorreu.   No entanto, para o desembargador relator Mota e Silva, “o depoimento do médico confirmou a necessidade da transferência da paciente ao hospital de São Paulo, diante da tecnologia limitada oferecida pelo hospital do interior, considerando ainda o risco de piora do quadro clínico, o que inviabilizaria a remoção para o tratamento em outro local. Ademais, havia dificuldade em se diagnosticar a espécie da enfermidade que acometia a paciente, além da suspeita de gripe H1N1. Por fim, sendo o caso de emergência e urgência, o médico sugeriu os cuidados de outro médico que atendia somente no Hospital Oswaldo Cruz”.   Neste sentido, Mota e Silva entendeu que a alegação de tratamento eletivo não se sustentava. “Tem-se que o contrato em questão possui características e, sobretudo, uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde da segurada. Se destinam a cobrir o risco de doença, com o pagamento de despesas hospitalares e o reembolso de honorários médicos, quando se fizerem necessários.”